טופס דיווח תופעות לוואי

בשנים האחרונות, דיווח תופעות לוואי בעולם הביו-מד הוכיח את הנחיצות שלו מעל ומעבר.  חלק מהתרופות נבדקו בשנית, הוערכו מחדש או אפילו נמשכו מהשוק, בשל דיווחים על תופעות לוואי או על בעיות איכות ו/או בטיחות.

אם קיים בך חשש שאחד המוצרים שלנו גרם לתופעת לוואי לך או לאחד המטופלים שלך, אנא מלא/י את הטופס מטה. מס' פנייה יישלח אליך לאחר סיום הדיווח.

חשוב ביותר שתמסור/י את כל המידע הידוע על המקרה, כולל ההיסטוריה הרפואית של המטופל/ת. אין צורך בשום מידע אישי או מסווג.

אנא מלאו את הטופס מטה:

סקטור מדווח

 

פרטי התכשיר

 

מידע נוסף (אם ידוע)

 

פרטים על תופעת הלוואי

 

מידע נוסף (אם ידוע)

 

פרטי המטופל (ראשי תיבות בלבד)

 

מידע נוסף

 

מידע נוסף

 

פרטי מדווח

 

Verification

שירותי יעוץ אסטרטגי ורגולציה